☰ Меню

Лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

article709.jpg

    Внезапно развившаяся одышка, головокружение, бледность кожи, боли в груди – симптомы сами по себе настораживающие. Что это может быть – атака стенокардии, гипертонический криз, приступ остеохондроза?

    Возможно. Но среди предполагаемых диагнозов должен быть еще один, грозный и требующий экстренной медицинской помощи, - тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

    Что такое ТЭЛА и почему она развивается

    ТЭЛА – закупорка просвета легочной артерии флотирующим (подвижным) тромбом. Эмболия может представлять собой и сравнительно редко встречающееся состояние, обусловленное попаданием в артерию воздуха (воздушная эмболия), инородных тел, жировых и опухолевых клеток или околоплодной жидкости во время патологических родов.

    Чаще всего виновниками закупорки легочной артерии становятся оторвавшиеся тромбы - один или сразу несколько. Их величина и количество определяют тяжесть симптоматики и исход патологии: в одних случаях человек может даже не обратить внимания на свое состояние в силу отсутствия или слабой выраженности симптомов, в других – оказаться в реанимации или даже внезапно умереть.

    К зонам риска по вероятности образования тромбов относятся:

    • Глубокие сосуды нижних конечностей;
    • Вены таза и живота;
    • Сосуды правого отдела сердца;
    • Вены рук.

    Для того чтобы в сосуде появился тромб, необходимы несколько условий: сгущение крови и ее застой в сочетании с повреждением стенки вены или артерии (триада Вирхова).

    В свою очередь, вышеперечисленные условия не возникают на пустом месте: они являются следствием глубоких нарушений в системе циркуляции крови, ее свертываемости, а также в функциональном состоянии сосудов.

    В чем причины?

    тэла

    Многообразие факторов, способных вызвать тромбообразование, заставляет специалистов до сих пор вести дискуссии относительно пускового механизма развития ТЭЛА, хотя основными причинами закупорки вен легочной артерии принято считать следующие:

    • Врожденные и ревматические пороки сердца;
    • Урологические заболевания;
    • Онкопатологии в любых органах;
    • Тромбофлебиты и тромбозы сосудов ног.

    Тромбоэмболия легочной артерии чаще всего развивается как осложнение уже имеющихся сосудистых или онкологических заболеваний, однако может возникать и у вполне здоровых людей – например, у тех, кто вынужден проводить много времени в авиаперелетах.

    При в целом здоровых сосудах длительное нахождение в кресле самолета вызывает нарушение кровообращения в сосудах ног и малого таза – застой и сгущение крови. Хотя и очень редко, тромб может образоваться и начать свое фатальное «путешествие» даже у тех, кто не страдает варикозной болезнью, не испытывает проблем с артериальным давлением или с сердцем.

    Существует еще одна категория людей с высоким риском развития тромбоэмболии: больные после перенесенных травм (чаще всего – перелома шейки бедра), инсультов и инфарктов – то есть, те, кому приходится соблюдать строгий постельный режим. Плохой уход усугубляет ситуацию: у обездвиженных больных кровоток замедляется, что в итоге создает предпосылки для формирования тромбов в сосудах.

    Встречается патология и в акушерской практике. Тромбоэмболия легочной артерии в качестве тяжелого осложнения родов наиболее вероятна у женщин, имеющих анамнезе:

    • Варикозную болезнь ног;
    • Поражение вен малого таза;
    • Ожирение;
    • Более четырех предыдущих родов;
    • Преэклампсию.

    Увеличивают риск развития ТЭЛА кесарево сечение по экстренным показаниям, роды до 36 недель, сепсис, развившийся вследствие гнойных поражений тканей, долгое обездвиживание, показанное при травмах, а также авиаперелеты длительностью свыше шести часов прямо перед родами.

    Дегидратация (обезвоживание) организма, часто начинающаяся при безудержной рвоте или бесконтрольном увлечении слабительными для борьбы со столь часто встречающимися у беременных запорами, приводит к сгущению крови, что может послужить причиной формирования тромбов в сосудах.

    Хотя и чрезвычайно редко, но тромбоэмболия легочной артерии диагностируется даже у новорожденных: причины этого явления могут быть объяснены глубокой недоношенностью плода, наличием врожденных сосудистых и сердечных патологий.

    Итак, ТЭЛА может развиться практически в любом возрасте – были бы к этому предпосылки.

    Классификация ТЭЛА

    Как уже говорилось выше, закупоривать легочную артерию или ее ветви могут тромбы разного размера, различным может быть и их количество. Наибольшую опасность являют собой кровяные сгустки, прикрепленные к стенке сосуда только с одной стороны.

    классификация ТЭЛА

    Отрывается тромб при кашле, резких движениях, натуживании. Оторвавшийся сгусток проходит полую вену, правое предсердие, минует правый желудочек сердца и попадает в легочную артерию.

    Там он может остаться целым или разбиться о стенки сосуда: в этом случае наступает тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, поскольку размера кусочков сгустка оказывается вполне достаточно для тромбирования сосудов мелкого диаметра.

    Если тромбов много, закупорка ими просвета артерии приводит к повышению давления в сосудах легких, а также развитию сердечной недостаточности за счет увеличения нагрузки на правый желудочек – это явление известно как острое легочное сердце, один из несомненных признаков массивной ТЭЛА.

    Тяжесть тромбоэмболии и состояния больного зависит от обширности поражения сосудов.

    Различают следующие степени патологии:

    • Массивную;
    • Субмассивную;
    • Малую.

    Массивная тромбоэмболия легочной артерии означает, что поражено более половины сосудов. Под субмассивной ТЭЛА понимается тромбоз от трети до половины крупных и мелких сосудов. Малая тромбоэмболия – состояние, при котором поражается менее трети легочных сосудов.

    Клиническая картина

    Проявления легочной тромбоэмболии могут иметь разную степень интенсивности: в одних случаях она проходит практически незаметно, в других – имеет бурное начало и катастрофический финал уже спустя несколько минут.

    К основным симптомам, заставляющим врача заподозрить начало ТЭЛА, относят:

    • Одышку;
    • Тахикардию (значительное ускорение сердечного ритма);
    • Боли в груди;
    • Появление крови в мокроте при кашле;
    • Повышение температуры;
    • Влажные хрипы;
    • Синюшность губ (цианоз);
    • Сильный кашель;
    • Шум трения плевры;
    • Резкое и быстрое падение АД (коллапс).
    тромб в лёгких

    Симптомы патологии определенным образом сочетаются между собой, образуя целые симптомокомплексы (синдромы), которые могут проявляться при различных степенях тромбоэмболии.

    Так, для малой и субмассивной тромбоэмболии сосудов легких характерен легочно-плевральный синдром: у больных развивается одышка, появляются боли в нижних отделах груди, кашель с мокротой или без.

    Массивная эмболия протекает с выраженным кардиальным синдромом: болями в груди по типу стенокардии, резким и быстрым падением давления, за которым наступает коллапс. На шее больного можно увидеть вздувшиеся вены.

    Прибывшие по вызову медики отмечают у таких больных усиленный сердечный толчок, положительный венный пульс, акцент второго тона на легочной артерии, повышение давления крови в правом предсердии (ЦВД).

    Тромбоэмболия легочной артерии у пожилых людей часто сопровождается и церебральным синдромом – потерей сознания, параличом, судорогами.

    Все перечисленные синдромы могут по-разному сочетаться между собой.

    Как вовремя увидеть проблему?

    Многообразие симптомов и их комбинаций, а также сходство их с проявлениями других сосудистых и сердечных патологий существенно затрудняют диагностику, что во многих случаях приводит к фатальному исходу.

    подозрение на тела

    С чем принято дифференцировать тромбоэмболию? Необходимо исключить заболевания, имеющие похожие симптомы: инфаркт миокарда и пневмонию.

    Диагностика при подозрении на тромбоэмболию сосудов легких должна быть быстрой и точной, чтобы вовремя принять меры и минимизировать тяжелые последствия ТЭЛА.

    Для этого используются аппаратные методы, включающие в себя:

    • Компьютерную томографию;
    • Перфузионную сцинтиграфию;
    • Селективную ангиографию.

    ЭКГ и рентгенография обладают меньшим потенциалом в диагностике тромбоэмболии легочных сосудов, поэтому данные, получаемые в ходе таких видов исследования, используются ограниченно.

    Компьютерная томография (КТ) позволяет достоверно диагностировать не только ТЭЛА, но и инфаркт легкого – одно из самых тяжелых последствий тромбоза сосудов этого органа.

    Магниторезонансная томография (МРТ) – также вполне надежный способ исследования, который можно применять даже для постановки диагноза ТЭЛА беременным ввиду отсутствия излучения.

    Перфузионная сцинтиграфия – неинвазивный и сравнительно дешевый метод диагностики, дающий возможность с точностью более 90 процентов определять вероятность наступления эмболии.

    Селективная ангиография выявляет безусловные признаки развития ТЭЛА. С ее помощью осуществляется не только подтверждение клинического диагноза, но и выявление места тромбоза, а также мониторинг движения крови в малом круге кровообращения.

    Во время процедуры ангиографии тромб можно бужировать с помощью катетера, а затем уже начать терапию: такой прием позволяет в дальнейшем получить достоверные критерии, по которым оценивается эффективность проведенного лечения.

    Качественная диагностика состояния больных с признаками тромбоэмболии легочных сосудов невозможна без выведения ангиографического индекса тяжести. Этот показатель исчисляется в баллах, указывая на степень поражения сосудов при эмболии. Оценивается также уровень недостаточности кровоснабжения, который в медицине называют перфузионным дефицитом:

    • Индекс в 16 баллов и ниже, перфузионный дефицит в 29 и менее процентов соответствует легкой степени тромбоэмболии;
    • Индекс в 17-21 балл и перфузионный дефицит в 30-44 процента говорит о средней степени нарушения кровоснабжения легких;
    • Индекс в 22-26 баллов и дефицит перфузии в 45-59 процентов – показатели тяжелой степени поражения сосудов легких;
    • Крайне тяжелая степень патологии оценивается в 27 и более баллов ангиографического индекса тяжести и свыше 60 процентов перфузионного дефицита.

    Тромбоэмболия легочной артерии сложна в диагностике не только из-за многообразия присущих ей симптомов и их обманчивости. Проблема состоит еще и в том, что обследование должно быть проведено максимально быстро, поскольку состояние больного может ухудшиться прямо на глазах из-за повторного тромбирования сосудов легких при малейшей нагрузке.

    По этой причине диагностика при подозрении на тромбоэмболию часто сочетается с терапевтическими мероприятиями: перед обследованием больным вводят внутривенно дозу гепарина в 10-15 тыс. ЕД, а далее осуществляется консервативная или оперативная терапия.

    Как лечить?

    Методы лечения, в отличие от способов диагностики ТЭЛА, не особенно разнообразны и состоят из экстренных мер, направленных на спасение жизни больных и восстановление проходимости сосудов.

    Для этого используются как оперативные, так и консервативные методики лечения.

    Оперативное лечение

    Тромбоэмболия легочной артерии – заболевание, успех терапии которой прямо зависит от массивности закупорки сосудов и общей тяжести состояния больных.

    Ранее применявшиеся методы удаления эмболов из пораженных сосудов (например, операция Тренделенбурга) сейчас используются с осторожностью из-за высокой смертности больных.

    Специалисты отдают предпочтение катетерной внутрисосудистой эмболэктомии, позволяющей удалить тромб через камеры сердца и сосуды. Такая операция считается более щадящей.

    Консервативное лечение

    Консервативную терапию применяют с целью разжижения (лизиса) тромбов в пораженных сосудах и восстановления кровотока в них.

    Для этого используются препараты-фибринолитики, антикоагулянты прямого и непрямого действия. Фибринолитики способствуют разжижению тромбов, а антикоагулянты препятствуют сгущению крови и повторному тромбозу легочных сосудов.

    Комбинированная терапия при ТЭЛА также направлена на нормализацию сердечной деятельности, снятие спазмов, коррекцию обмена веществ. В ходе лечения применяются противошоковые, противовоспалительные, отхаркивающие препараты, анальгетики.

    Все лекарства вводятся через носовой катетер, внутривенно капельно. Некоторые препараты больные могут получать через катетер, введенный в легочную артерию.

    Малая и субмассивная степени ТЭЛА имеют хороший прогноз, если диагностика и лечение были проведены своевременно и в полном объеме. Массивная тромбоэмболия заканчивается быстрой гибелью больных, если им вовремя не ввести фибринолитик или не оказать хирургическую помощь. 

    Также рекомендуем узнать из материалов сайта, чем грозит тромбоз глубоких вен.

    Просмотров: 2092
    Мы настоятельно рекомендуем не заниматься самолечением, лучше обратитесь к своему лечащему доктору. Все материалы на сайте носят ознакомительный характер!