☰ Меню

Что такое кардиостимулятор сердца и какие плюсы имеет

article1144.jpg

    Кардиостимулятор сердца — медицинское изделие, помогающее создавать правильный синусовый ритм. Это может быть устройство как временного применения, если необходимо облегчить состояние после операции, предупредить сосудистые патологии после приема препарата или снять приступ фибрилляции желудочков, так и постоянного — при серьезных нарушениях сократительной способности сердца.

    Долгосрочные приборы бывают одно-, двух- и трехкамерные. Выбор зависит от предназначения кардиостимулятора и диагностированного недуга.

    Принцип работы кардиовертера-дефибриллятора заключается в перепрограммировании сердца с восстановлением правильного ритма посредством стимуляции миокарда. Если применяется пейсмейкер, то он отвечает за обеспечение выброса крови в сосуды, обычно используется при замедленном сокращении.

    Общие сведения о кардиостимуляторе

    Чтобы объяснить, что это такое — кардиостимулятор, необходимо заметить, что прибор регистрирует ритмичность сокращений и генерирует импульсы, заставляющие сердце правильно сокращаться.

    кардиостимулятор

    Имплантация устройства проводится при патологиях, вызванных замедленными сокращениями камер, когда не осуществляется правильное кровообращение и нарушается здоровая жизнедеятельность организма.

    До получения нынешней версии прибора кардиохирургам приходилось работать с различными устройствами, которые не реагировали на самостоятельный ритм сердца и функционировали только при заданной частоте генерации импульсов.

    Это не всегда могло обеспечить потребности человека. Так, при беге и ходьбе нагрузка совершенно разная, следовательно, и частота сокращений должна различаться.

    На данный момент приборы могут синхронизировать собственное сокращение предсердий и желудочков. При отсутствии реакции на сокращение сердечной мышцы срабатывает ЭКС, посылаются импульсы, запускается деятельность прибора. Когда сердце функционирует нормально, импульсы не поступают.

    Некоторые приборы имеют способность частотной адаптации, что с помощью сенсора позволяет увеличить чувствительность к изменениям физической активности больного. При увеличении нагрузки устройство посылает учащенные импульсы. Большинство нынешних ЭКС накапливают информацию, при необходимости выводят ее на монитор и цифровые носители.

    Когда рекомендована установка

    Наиболее частыми причинами для вживления прибора являются тяжелый инфаркт, сердечная недостаточность, кардиосклероз, жизнеугрожающие фибрилляции и желудочковая тахикардия в тяжелой форме, которые резистентны к медикаментозной терапии.

    Следует знать, что показания к установке могут быть абсолютные и относительные. При наличии первых устройство может устанавливаться как в плановом режиме, так и экстренно. При этом противопоказания не берутся во внимание. 

    К абсолютным критериям относятся:

    врач слушает сердце
    • Брадикардические приступы с проявлениями в острой форме синдрома Морганьи-Адамса-Стокса, спонтанными и сильными головокружениями, синкопальными состояниями.
    • Асистолии, зафиксированные на ЭКГ и превышающие 3 секунды.
    • Низкая частота сократительных движений (менее 40 уд. /мин под нагрузкой).
    • Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, следующая за инфарктом или сочетающаяся с 2-3-пучковой блокадой в тяжелой форме.

    При наличии лишь относительных показаний операция должна проходить после рекомендации кардиолога. При этом врач обращает внимание на возраст, активность, заболевания в анамнезе и противопоказания.

    К относительным факторам относятся:

    • Атриовентрикулярная блокада 3 степени не проявляется клинически, и ЧСС более 40 ударов под нагрузкой.
    • Отсутствие клинической симптоматики при атриовентрикулярной блокаде 2 или 3 степени.
    • Синкопальное состояние при 2- или 3-пучковой блокаде без желудочковой тахикардии или поперечной блокады.
    блокада сердца

    Также кардиостимулятор не устанавливает при атриовентрикулярной блокаде 1 степени, проксимальной, если они не имеют клинических симптомов, и при атриовентрикулярной блокаде с возможностью к прогрессированию.

    Когда нужно отказаться от кардиостимулятора

    При абсолютных показаниях ограничения не берут во внимание. В основном у пациентов нет и противопоказания по возрасту.

    Отсрочить имплантацию могут лицам с:

    • Обострением хронических болезней, таких как язва, астма, бронхит.
    • Заболеваниями инфекционного характера в острой стадии с присутствием лихорадки.
    • Психическими патологиями с тяжелым генезом.

    Следует быть осторожными пациентам с плохой свертываемостью крови, ожирением, злоупотребляющим вредными привычками или применяющим специальные медикаменты, влияющими на этот фактор.

    Принцип работы прибора

    Современное устройство состоит из:

    кардиостимулятор на руке
    • Микросхемы. Это основной компонент прибора, он производит и вырабатывает импульсы, контролирующие сердечную деятельность. Здесь происходит корректировка сбоя сердечного ритма. Есть различные формы работы прибора. Он может функционировать как регулярно, создавая определенный постоянный ритм, так и начинать работу лишь в период, когда происходит нарушение сердечного ритма.
    • Батареи. Современные приборы обычно выполнены из лития и без замены аппарата работают около 8 лет. Сам источник питания находится внутри корпуса прибора, и истощением батареи происходит постепенно. Ее состояние проверяются автоматически каждые 12 часов, при этом подается информация о периоде годности аккумулятора.
    • Электродов. Эти компоненты позволяют создавать связующую структуру между сердцем и устройством. Они крепятся через сосуды в полостях сердца. Изделия проводят электрический импульс от кардиостимулятора к сердцу, также они транслируют в обратном направлении данные о правильности работы сердца и ЭКС. Они могут иметь 1, 2, 3 электрода. Однокамерные производят импульс только в одном месте — желудочке либо предсердии. Двухкамерные приборы отвечают за импульсы одновременно в нижней и верхней камерах. Трехкамерные идеальны при сердечной недостаточности.

    Принцип работы прибора состоит в бесконечном анализе генерируемых импульсов и ведении их от кардиостимулятора к сердцу с постоянным контролем синхронизации. Электрод является проводником, несущим в одну сторону импульс, а обратно данные об активности органа.

    На конце электрода крепится металлическая головка. Контактируя с отделом сердца, она позволяет собрать данные об электрической активности и отправить импульсы, когда появится необходимость.

    При сбое ритма подается сигнал изделию. В результате под силой разряда органу навязывается запрограммированный ритм. Прибор работает согласно физиологическим колебаниям частоты сокращений, что дает возможность изменять величину, основываясь на силе нагрузки.

    В режиме ожидания ЭКС запускается лишь при сбое сердечных сокращений.

    Изделия с кардиовертером-дефибриллятором имеют программу на активирование кардиоверсии при фибрилляции желудочков или тахикардии, угрожающей жизни.

    Виды кардиостимуляторов

    Эти устройства могут применяться как для временного, так и для постоянного ношения. Изделия разделяют, основываясь на комплектации и предназначении. Временные могут устанавливаться:

    • При хирургическом вмешательстве на сердце.
    • Для предотвращения недугов сосудистой системы, спровоцированных медикаментами.
    • Для устранения фибрилляция желудочков.

    Долгосрочные приборы группируют на такие виды:

    • Однокамерный. Устройство имеет 1 электрод, оно не используется при сердечных аритмиях и имплантируется в левый желудочек.
    • Двухкамерный. Оснащен двумя электродами, позволяет контролировать ритм желудочков и предсердий, устанавливаются в предсердие и желудочки.
    • Трехкамерный. Наиболее современный, оптимально синхронизирует сокращения. Показан при тяжелой сердечной аритмии, фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии. Также может использоваться для профилактики внезапной смерти. Размещается в левом желудочке и правых отделах мышечного органа.
    фото 8

    Преимущества и недостатки установки кардиостимулятора

    Существуют плюсы и минусы использования прибора.

    Преимущества: малая травматичность операции и отсутствие необходимости длительного пребывания в клинике. Если процедура прошла успешно, то уже на третьи сутки можно отправиться домой.

    К другим плюсам относят:

    фото 10
    • Эффективность прибора, который обеспечивают в кратчайшие сроки нормализацию сердечных ритмов.
    • Применение местного обезболивающего в виду небольшой травматичности.
    • Малый порог противопоказаний, процедуру могут осуществить и пожилым пациентам.
    • Минимальный срок восстановительного периода.
    • Возможность ношения во время беременности. Хотя родоразрешение с ним происходит кесаревым сечением.

    К недостаткам установки кардиостимулятора относят необходимость соблюдения определенных ограничений и правил. Иногда у пациентов с ним наблюдается ухудшение состояния при работе бытовых приборов.

    Помимо этого, существенным недостатком является стоимость кардиостимулятора, если он устанавливается не по квоте.

    Пациентам с кардиостимулятором необходимо следить за уровнем физической активности, отказавшись от тяжелых нагрузок. Также не стоит длительно пользоваться мобильным телефоном, и его расположение должно локализоваться в обратной от кардиостимулятора стороне, не ближе чем на 30 см.

    При наличии прибора запрещены некоторые медицинские обследования, в том числе и физиопроцедуры, такие как прогревание, магнитотерапия. Деятельность кардиостимулятора изменяет картину ЭКГ, что не дает оценить правильно работу сердца, появляется риск поздней диагностики ишемической болезни.

    Подготовка

    При экстренной установке прибора подготовку не выполняют. Если назначена плановая имплантация, то врачи рекомендуют пройти специальное обследование. Оно может отличаться в зависимости от особенности патологии пациента.

    В целом должны присутствовать:

    на приеме у врача
    • ЭКГ с суточным мониторированием, чтобы фиксировать нарушения ритма в течение 24 часов.
    • ЭхоКГ.
    • Гастроскопия, чтобы предупредить осложнения, когда есть язвенная болезнь.
    • МРТ в случае диагностирования раннего инсульта.
    • Анализы мочи, кала.
    • Анализ крови общий и биохимический, на гормоны щитовидной железы, ВИЧ, на свертываемость, гепатиты, сифилис.

    Может потребоваться осмотр лор-врача либо других узких специалистов в зависимости от наличия хронических патологий.

    Когда рекомендован временный кардиостимулятор

    Его используют для стабилизации состояния в кратчайшие сроки. При этом в дальнейшем возможна установка постоянного прибора.

    Для наружной стимуляции ставят две пластины. Импульс провоцирует сокращение сердечной мышцы, находящейся между пластинами. В основном в этот момент пациент испытывает неприятные чувства, это обусловлено значительным сокращением мышц. Также можно использовать такой метод, если человек находится без сознания.

    Временный прибор закрепляется путем ввода электрических зондов в центральный венозный катетер. В комплект входят стерильные клеммы, электроды и средства доставки.

    временный кардиостимулятор

    Такие приборы позволяют нормализовать ритм и сокращение в экстренной ситуации при оперативном вмешательстве или приеме специальных препаратов.

    В зависимости от того, где и для чего применяется электрокардиостимулятор, приборы подразделяют на:

    • Эпикардиальный.
    • Эндокардиальный.
    • Чреспищеводный.
    • Наружный.

    Лучшим считается эндокардиальный прибор, он находится около пациента. Электрический зонд проходит сквозь катетер в подключичной вене, процесс контролируется на УЗИ. При отсутствии такой возможности врач может делать рентген. Эхокардиограмма при этом регистрирует подъем интервала ST.

    Эпикардиальный прибор применяют только на открытом сердце в процессе операции.

    Внутрипищеводная установка производится для устранения наджелудочковых аритмий.

    Процесс крепления постоянного ЭКС

    Операция проходит под местной анестезией. Кардиохирург придерживаться следующего алгоритма действий:

    врачи на операции
    • Выполняется разрез подключичной области, устанавливается интродьюсер.
    • Через подключичную вену проводят электроды к сердечной камере. Все действия контролируются рентгеновским оборудованием.
    • Электрод устанавливается на стенке сердечной камеры в правом предсердии и желудочке.
    • После фиксации производится проба различных порогов возбудимости, что должно привести к сократительным движениям сердца.
    • Если хирургическое вмешательство выполнено успешно, что подтверждает ЭКГ, то в подключичной области делается карман и устанавливается корпус с кардиостимулятором.
    • Когда прибор помещен в карман, закреплены электроды, разрез сшивается.

    Процедура может длиться до 3 часов. Это зависит от того, сколько прибор устанавливается. Однокамерный стимулятор крепится в течение 30 минут, для двухкамерного понадобится 1-1,5 часа, трехкамерный отнимает 2,5-3 часа.

    Восстановление и реабилитационный период

    Чтобы прибор хорошо прижился и не приносил неудобства, должна четко выполняться рекомендуемая реабилитация после установки:

    на приеме у кардиолога
    • Наблюдение у кардиолога и ЭКГ производятся каждые полгода.
    • В течение первых 1,5 месяцев после операции происходит инкапсуляция головки электродов в ткани. Для психологической реабилитации требуется приблизительно столько же времени.
    • К легкому труду можно вернуться через 1-1,5 месяцев, но не ранее.
    • Запрещается поднимать тяжести более 5 кг, это может спровоцировать расхождение швов. От сложной домашней работы также следует отказаться. При легкой (например, мытье посуды) необходимо прислушиваться к самочувствию и при необходимости отложить дело до улучшения состояния.

    Особенности первой недели после операции

    Несколько дней рекомендуется беречь рану от попадания влаги, пыли и грязи. Вставать с постели обычно разрешают на вторые сутки. При хорошей заживляемости водные процедуры можно проводить на пятый день. Домой выписывают обычно через неделю.

    Первое время запрещается физическая нагрузка, которая ложится на грудь, плечи или руки. Желательно воздержаться от нее около 3 месяцев. Не рекомендуется резко поднимать руку, под которой установлен стимулятор, и отводить ее в сторону.

    Реабилитация спустя месяц

    Пациентам с кардиостимулятором запрещены тяжелые физические нагрузки, тем не менее показаны длительные пешие прогулки, занятия в бассейне, теннис, гольф. В зависимости от состояния здоровья сферы занятий в перспективе могут расширяться. Поначалу рекомендуется посещать врача каждые три месяца, далее раз в полгода или год.

    Обычно больничный дается на месяц. Если прибор устанавливается после инфаркта, то отпуск может продлеваться. После операции часто возникают болевые ощущения в области локализации устройства.

    Особенность жизни после операции

    После установки появляются определенные ограничения:

    фото 7
    • В повседневной жизни стоит избегать давления на зону, где встроен стимулятор. Недопустимо травмы грудины, это может привести к поломке устройства либо к смещению электродов.
    • При пользовании бытовой техникой следует соблюдать определенное расстояние до нее (обычно это 30 см) и наблюдать за своим состоянием. Относительно сварочного оборудования такое правило: не разрешено подходить ближе чем на 60 см к устройству до 160 Ампер. Если показатель выше, то расстояние должно быть не менее 2,5 м.
    • При выборе профессии следует помнить, что пациенту нельзя занимать следующие должности: сварщик, электротехник, электромонтажник, грузчик.
    • Нужно исключить контакт с электромагнитными источниками.
    • При пользовании мобильным телефонам рекомендуется располагать его на противоположной от стимулятора стороне, не менее чем на 30 см от него. Также нельзя носить изделие на теле, лучше располагать устройство в портфеле или сумочке.
    • Не рекомендуется допускать воздействия прямых солнечных лучей на зону с установленным кардиостимулятором, ее необходимо прикрывать футболкой либо полотенцем.
    • Пациентам не рекомендуется купаться в ледяной воде.
    • При ремонте машины нельзя касаться проводов, которые находятся под напряжением.
    • Жизнь с кардиостимулятором предусматривает прием успокоительных средств природного происхождения.
    • Нужно ограничить в рационе объем поваренной соли и жидкости. Мясо можно только постное, лучше исключить острые блюда, копчености, шоколад, мучные изделия, алкоголь, жирные сорта мяса и рыбы.

    Ограничения в медицинской сфере

    Пациентам с кардиостимулятором не разрешены некоторые обследования и физиопроцедуры, такие как:

    • МРТ. В некоторых случаях модель разрешает проведение томографии с определенным риском.
    • Физиопроцедуры и косметические манипуляции с применением магнитного излучения или электрического тока. Сюда относят геотермию, электрофорез, прогревание, магнитотерапию, электростимуляцию нервов.
    • УЗИ, если луч направляется на прибор.

    В кабинете стоматолога также рекомендуется предъявлять документы, свидетельствующие об установке кардиостимулятора, для предотвращения проведения процедуры, несовместимой с работой прибора.

    Ограничения при занятиях спортом

    После истечения 3 месяцев с момента хирургического вмешательства, если все проходит гладко, разрешена незначительная физическая активность.

    Под запретом остается спорт, в котором велик риск удара в зону грудины или кардиостимулятора. Также неприемлемы экстремальные виды активности, спарринги, занятия с большой нагрузкой на верхнюю часть тела.

    Лучше отказаться от баскетбола, футбола, хоккея, регби, прыжков с парашютом, единоборств, бокса, стрельбы.

    Рекомендуется заниматься плаванием, бегом, спортивной ходьбой.

    Полеты и кардиостимулятор

    Некоторые врачи не рекомендуют пациентам летать в самолете, но все же бояться самого процесса не стоит. 

    рамка металлоискателя

    Опасности для человека он не представляет, чего нельзя сказать про рамки металлоискателя, где помещен магнит с контуром замкнутого типа. Его воздействие может вывести из строя прибор либо внести помехи в его работу. 

    Поэтому перед авиаперелетом необходимо при покупке билета регистрироваться как инвалид и предупреждать о наличии ЭКС.

    При прохождении рамки необходимо оповестить охрану, предъявив паспорт пациента. В этом случае может применяться личный досмотр, но в случае предъявления документа не будет использоваться металлоискатель, что очень важно для здоровья.

    Осложнения после проведения операции

    В первую неделю возможно появление неприятных ощущений в зоне проведения имплантации, помимо этого, могут появиться:

    • Гематомы.
    • Кровотечение.
    • Отечность.
    • Флебит или тромбофлебит.
    • Изменение положения электродов.
    • Воспаление, инфицирование послеоперационной раны.
    • Повреждение кровеносных сосудов.
    • Тромбоэмболия.
    • Пневмоторакс.

    Осложнения появляются не чаще чем в 5 % случаев. Чтобы снять болевые ощущения, возможно применение анальгетиков. Для профилактики тромбообразования назначают ацетилсалициловую кислоту. В целях предотвращения инфицирования прописывают антибиотики.

    Иногда спустя определенное время после операции возникают иные осложнения:

    выпирающий кардиостимулятор
    • Отечность конечностей в той стороне, где расположен прибор.
    • Воспаление сердечной камеры с расположенным электродом.
    • Смещение прибора сторону.
    • Появление атриовентрикулярного свища.
    • Эндокардит.
    • Образование тромба в предсердии.
    • Влияние электрического импульса на мышцы груди или диафрагму. Обычно оно возникает при неправильной установке прибора либо его поломке.
    • У пожилых людей может наблюдаться повышенная утомляемость при физических нагрузках.

    Риск таких осложнений также невелик, они встречаются у 6-7% пациентов с кардиостимулятором.

    Получение инвалидности

    Если прибор установлен при тяжелой форме сердечной недостаточности, то больному сразу присваивают группу инвалидности, обычно 2 или 3. Точно определить может только медицинская социальная экспертиза.

    В целом присутствие изделия подразумевает коррекцию аритмии, поэтому если прибор работает эффективно, то инвалидность не предусмотрена. Тем не менее можно обжаловать это решение, подав документы на экспертизу. 

    При этом будут рассмотрены следующие факторы:

    • Способность пациента к выполнению трудовой деятельности, которая была ранее.
    • Необходимость легкого труда, смены квалификации в связи с наличием болезни.
    • Эффективность операции, работы устройства.
    • Присутствие осложнений.
    • Степень зависимости пациента от прибора.

    Если комиссия примет решение о присвоении инвалидности, то может назначаться вторая или третья группа на временной или постоянной основе.

    Замена составляющих или самого кардиостимулятора

    Нынешние приборы могут работать в среднем от 7 до 9 лет, причем гарантийный срок около 5 лет. После разрядки аккумулятора нужна замена кардиостимулятора. Если электроды рабочие, то их не снимают, а убирают лишь генератор электрических импульсов.

    фото 5

    Когда прибор выходит из строя раньше времени, иногда его меняют по гарантии, если только он сломался не по вине пациента.

    По экстренным показаниям замена прибора происходит, если возникает поломка, критический разряд либо нагноение. В остальных случаях проводится плановая манипуляция, причем когда врач говорит о необходимости замены прибора, тот может отменно служить еще несколько месяцев.

    Операция проводится под местным обезболиванием с затратой минимального количества времени.

    Влияние прибора на продолжительность жизни

    Обычно больные с установленным кардиостимулятором живут не меньше среднестатистических лиц без приборов. Помимо этого, после крепления ЭКС пациент защищен от появления сердечных болезней, которые сопровождают человека во время старения организма.

    Прибор также может оказаться полезным при переохлаждении, когда велик риск спонтанной остановки сердца.

    Продолжительность жизни может измеряться десятилетиями лишь при соблюдении рекомендаций, своевременных обследованиях и замене прибора.

    Как определить правильность работы кардиостимулятора

    Чтобы понять, что прибор работает правильно, определенные мероприятия проводятся еще в медицинском учреждении. На мониторе отслеживается частота сердечных сокращений по заданному ритму. Вертикальная всплески при этом сопровождаются желудочковыми комплексами. Нарушение частоты возникает при разряде аккумулятора.

    пульс на руке

    Сократительная способность также хорошо прослеживается по пульсу в зоне локтевой артерии.

    Если ритм выше заданного, то рефлекторно повышают тонус блуждающего нерва. Для этого производится массаж каротидного участка или проба Вальсальвы с периодом натуживания во время задержки дыхательного рефлекса.

    Находящегося дома пациента должно насторожить изменение частоты пульса, появление головокружения, обмороков, отечность, боли или покраснения в месте установки имплантата.

    Основная опасность заключается в отказе кардиостимулятора, что может привести к скоропостижной смерти. Состояние сопровождается недомоганием, головокружением, тянущими болями.

    Цена вопроса

    Прибор может имплантироваться по квоте либо на платной основе. В общую сумму входит цена за нахождение в палате, стоимость кардиостимулятора, электродов, самой операции. На величину оплаты влияет квалификация врача, вид операционного вмешательства (на закрытом или открытом сердце), разновидность прибора, время пребывания в кардиологическом центре и период реабилитации.

    Очень многое зависит от материала и функциональности прибора.

    Количество камер

    Отечественный

    Импортный

    1

    10-55 тыс. руб.

    Около 80 тыс. руб.

    2

    80-200 тыс. руб.

    200-300 тыс. руб.

    3

    300 тыс. руб. и более

    400-500 тыс. руб.

    Стоимость электродов составляет 2-4,5 тыс. руб. при выборе отечественной продукции, а импортные обойдутся в 6 000 руб. и выше. Стоимость проведения самой операции колеблется от 7,5 до 10 тыс. руб. 

    Цена пребывания и количество дней в клинике определяются индивидуально в зависимости от места нахождения центра и особенностей патологии пациента, восстановительного периода. Опираясь на эти данные, можно сказать, что стоимость операции обойдется от 20 до 500 тыс. руб.

    Получение квоты на установку кардиостимулятора

    Не все пациенты имеют деньги на выполнение операции, поэтому многие ждут свою очередь на имплантирование бесплатного прибора. Такая процедура осуществляется по федеральной и региональной квоте.

    врач держит кардиостимулятор

    Сейчас многие хирургические вмешательства в России производятся бесплатно. В столице однокамерные приборы ставят по Полису медицинского страхования, 2-3-камерные — за счет средств Москвы.

    Установка по квоте подразумевает имплантирование льготного стимулятора, имеющегося в наличии.

    Для получения льготы необходимо сначала пройти консультацию у участкового кардиолога, затем у главврача. Со всеми анализами и заключениями нужно обратиться в управление здравоохранения города, где разбирают вопрос о распределении квоты.

    Если не получается взять нужное разрешение там, то можно направить запрос в Министерство здравоохранения области.

    Искусственный водитель ритма является спасением для многих пациентов с заболеваниями сердца. У них жизнь буквально разделяется на время до и после операции.

    Какой именно прибор необходим пациенту, подскажет лечащий кардиолог, он же даст направление и поможет записаться в очередь на получение квоты, за счет которой ставят бесплатный прибор.

    Чтобы устройство прослужило долго, необходимо соблюдать рекомендации врача, вовремя делать ЭКГ и проходить профосмотры. Замена обычно нужна через 7-10 лет ношения, при этом длительность жизни у пациентов с кардиостимулятором не меньше, чем у здоровых людей.

    Просмотров: 1569
    Мария Николаева
    Автор: Мария Николаева
    Врач-терапевт, кандидат медицинских наук, практикующий врач.
    Мы настоятельно рекомендуем не заниматься самолечением, лучше обратитесь к своему лечащему доктору. Все материалы на сайте носят ознакомительный характер!